0
Aangifte ongeval
Vul dit formulier in als start voor de aangifte van een ongeval
Gekwetste
*
Zoek een contact
Zoek en selecteer bestaande gebruiker
Voornaam
Naam
Geboortedatum
Zoeken
Vul a.u.b. alle velden in
Use the fields above to find an existing user.
Dit veld is verplicht. Selecteer een contact.
Geboortedatum
*
Functie gekwetste
*
Speler
Trainer
Afgevaardigde
Scheidsrechter
Vrjwilliger
E-mail
*
Telefoon
*
-
+1
+7
+20
+27
+30
+31
+32
+33
+34
+36
+39
+40
+41
+43
+44
+45
+46
+47
+48
+49
+51
+52
+53
+54
+55
+56
+57
+58
+60
+61
+62
+63
+64
+65
+66
+81
+82
+84
+86
+90
+91
+92
+93
+94
+95
+98
+211
+212
+213
+216
+218
+220
+221
+222
+223
+224
+225
+226
+227
+229
+230
+231
+232
+233
+234
+235
+236
+237
+238
+239
+240
+241
+242
+243
+244
+245
+246
+248
+249
+250
+251
+252
+253
+254
+255
+256
+257
+258
+260
+261
+262
+263
+264
+265
+266
+267
+268
+269
+290
+291
+297
+298
+299
+350
+351
+352
+353
+354
+355
+356
+357
+358
+359
+370
+371
+372
+373
+374
+375
+376
+377
+378
+379
+380
+381
+382
+383
+385
+386
+387
+389
+420
+421
+423
+500
+501
+502
+503
+504
+505
+506
+507
+508
+509
+590
+591
+592
+593
+595
+597
+598
+599
+670
+672
+673
+674
+675
+676
+677
+678
+679
+680
+681
+682
+683
+685
+686
+687
+688
+689
+690
+691
+692
+850
+852
+853
+855
+856
+880
+886
+960
+961
+962
+963
+964
+965
+966
+967
+968
+970
+971
+972
+973
+974
+975
+976
+977
+992
+993
+994
+995
+996
+998
Wettige vertegenwoordiger
*
Telefoon wettige vertegenwoordiger
*
-
+1
+7
+20
+27
+30
+31
+32
+33
+34
+36
+39
+40
+41
+43
+44
+45
+46
+47
+48
+49
+51
+52
+53
+54
+55
+56
+57
+58
+60
+61
+62
+63
+64
+65
+66
+81
+82
+84
+86
+90
+91
+92
+93
+94
+95
+98
+211
+212
+213
+216
+218
+220
+221
+222
+223
+224
+225
+226
+227
+229
+230
+231
+232
+233
+234
+235
+236
+237
+238
+239
+240
+241
+242
+243
+244
+245
+246
+248
+249
+250
+251
+252
+253
+254
+255
+256
+257
+258
+260
+261
+262
+263
+264
+265
+266
+267
+268
+269
+290
+291
+297
+298
+299
+350
+351
+352
+353
+354
+355
+356
+357
+358
+359
+370
+371
+372
+373
+374
+375
+376
+377
+378
+379
+380
+381
+382
+383
+385
+386
+387
+389
+420
+421
+423
+500
+501
+502
+503
+504
+505
+506
+507
+508
+509
+590
+591
+592
+593
+595
+597
+598
+599
+670
+672
+673
+674
+675
+676
+677
+678
+679
+680
+681
+682
+683
+685
+686
+687
+688
+689
+690
+691
+692
+850
+852
+853
+855
+856
+880
+886
+960
+961
+962
+963
+964
+965
+966
+967
+968
+970
+971
+972
+973
+974
+975
+976
+977
+992
+993
+994
+995
+996
+998
Is de gekwetste gedekt door een hospitalisatieverzekering?
*
Ja
Nee
Naam en telefoonnummer van de verzekeringsmaatschappij van de hospitalisatieverzekering
*
Datum ongeval
*
Uur ongeval
*
Beschrijving van het ongeval
*
Ploeg
*
Type activiteit
*
Wedstrijd
Taining
Terrein
*
Beigem terrein 1
Beigem terrein 2
Beigem terrein 3
Humbeek terrein 2
Humbeek terrein 3
Humbeek terrein 4
UIT wedstrijd
Tegenstander
*
Bij een vrijwillige trap of slag, toebedeeld door:
*
Niet van toepassing
Speler op wedstrijdblad
Andere
Naam persoon die de trap of slag uitdeelde
*
Ik bevestig dat ik het medisch getuigschrift, ingevuld door een arts, binnen de 10 dagen na het ongeval zal bezorgen aan gc@fenixxbeighum.be
*
Ja
Verzenden
Inschrijvingen
×