0
aangifteformulier - verzekering tegen lichamelijke ongevallen
Wat doen bij ongeval of blessure?
Vul onderstaand formulier in
Laat het geneeskundig getuigschrift invullen door de behandelende geneesheer (
hier downloaden
)
Bezorg het ingevulde getuigschrift aan de clubverantwoordelijke Anne Verhaeghe (0497 53 03 25,
[email protected]
). Dit kan eventueel via de brievenbus in het handbalkot in de sporthal.
Identiteit van het slachtoffer
Identiteit van het slachtoffer
*
Adres
*
Land
België
Frankrijk
Nederland
Duitsland
Oostenrijk
Denemarken
Spanje
Finland
Griekenland
Ierland
Ijsland
Italië
Luxemburg
Noorwegen
Portugal
Verenigd Koninkrijk
Zweden
Zwitserland
Albanië
Armenië
Belarus
Bosnië en Herzegovina
Bulgarije
Cyprus
Kroatië
Estland
Georgië
Gibraltar
Hongarije
Letland
Litouwen
Macedonië
Malta
Moldavië
Polen
Roemenië
Rusland
Slovaakse Republiek
Slovenië
Tsjechische Republiek
Turkije
Oekraïne
Servië
Saoedi-Arabië
Bahrein
Verenigde Arabische Emiraten
Irak
Iran
Jordanië
Qatar
Kowait
Libanon
Oman
Syrië
Yemen
Azerbeidzjan
Bangladesh
Bruneï
Cambodja
China
Noord Korea
Hongkong
Indië
Indonesië
Kasachstan
Kyrgyzstan
Laos
Maleisië
Mongolië
Myanmar
Nepal
Oezbekistan
Pakistan
Filippijnen
Seychelles
Singapore
Sri Lanka
Taiwan
Thailand
Algerije
Egypte
Libië
Marokko
Tunesië
Australië
Canada
Verenigde Staten
Israël
Japan
Nieuw-Zeeland
Vietnam
Haïti
Honduras
Angola
Antigua en Barbuda
Nederlandse Antillen
Argentinië
Aruba
Bahamas
Barbarde
Belize
Benin
Bermuda's
Bolivia
Botswana
Brazilië
Virgin Islands
Burkina Faso
Burundi
Kaïmaans
Centraal Afrika
Chili
Colombia
Comores
Costa Rica
Cuba
Djibouti
Dominique
Dominicaanse Rep.
Equator
El Salvador
Erythree
Ethiopië
Frankrijk Guyana
Gabon
Gambia
Ghana
Granada
Guadeloupe
Guatemala
Guinea
Guinea-Bissau
Guiana
Fidji
Nieuw-Caledonië
Nieuw-Guinea
Papoea-Nieuw-Guinea
Frankrijk Polynesië
Ivoorkust
Jamaïca
Kaapverdië
Kameroen
Kenya
Kongo
Lesotho
Liberia
Madagascar
Malawi
Mali
Martinique
Mauritanië
Mauritius
Mexico
Mozambique
Namibië
Nicaragua
Niger
Nigeria
Oeganda
Panama
Paraguay
Peru
Reunion
Rwanda
St. Christophe Nevs
Sainte-Lucie
Senegal
Sierra Leone
Soedan
Suriname
Swaziland
Tanzania
Togo
Trinidad en Tobago
Tsjaad
Uruguay
Venezuela
Zaïre
Zambia
Zimbabwe
Zuid Afrika
Andorra
Zuid Korea
Groenland
Liechtenstein
Monaco
Azoren
Afghanistan
Netherlands Antilles
Faeröer Eilanden
Puerto Rico
Wallis en Futuna
Saint Pierre en Miquelon
Mayotte
Island Saint Barthelemy
Island Saint Martin
Bassas da India
Clipperton
Archipelago of Crozet
Glorious Islands
Juan de Nova
Islands Kerguelen
Saint-Paul
Terre AdAclie
Tromelin
News-Amsterdam
Maldives
Guernsey
Ijsland
Geboortedatum
*
Rijksregisternummer
*
Rekeningnummer (IBAN)
*
E-mail
*
Indien het slachtoffer minderjarig is, naam en voornaam van de wettelijke vertegenwoordiger
*
Adres
*
Land
België
Frankrijk
Nederland
Duitsland
Oostenrijk
Denemarken
Spanje
Finland
Griekenland
Ierland
Ijsland
Italië
Luxemburg
Noorwegen
Portugal
Verenigd Koninkrijk
Zweden
Zwitserland
Albanië
Armenië
Belarus
Bosnië en Herzegovina
Bulgarije
Cyprus
Kroatië
Estland
Georgië
Gibraltar
Hongarije
Letland
Litouwen
Macedonië
Malta
Moldavië
Polen
Roemenië
Rusland
Slovaakse Republiek
Slovenië
Tsjechische Republiek
Turkije
Oekraïne
Servië
Saoedi-Arabië
Bahrein
Verenigde Arabische Emiraten
Irak
Iran
Jordanië
Qatar
Kowait
Libanon
Oman
Syrië
Yemen
Azerbeidzjan
Bangladesh
Bruneï
Cambodja
China
Noord Korea
Hongkong
Indië
Indonesië
Kasachstan
Kyrgyzstan
Laos
Maleisië
Mongolië
Myanmar
Nepal
Oezbekistan
Pakistan
Filippijnen
Seychelles
Singapore
Sri Lanka
Taiwan
Thailand
Algerije
Egypte
Libië
Marokko
Tunesië
Australië
Canada
Verenigde Staten
Israël
Japan
Nieuw-Zeeland
Vietnam
Haïti
Honduras
Angola
Antigua en Barbuda
Nederlandse Antillen
Argentinië
Aruba
Bahamas
Barbarde
Belize
Benin
Bermuda's
Bolivia
Botswana
Brazilië
Virgin Islands
Burkina Faso
Burundi
Kaïmaans
Centraal Afrika
Chili
Colombia
Comores
Costa Rica
Cuba
Djibouti
Dominique
Dominicaanse Rep.
Equator
El Salvador
Erythree
Ethiopië
Frankrijk Guyana
Gabon
Gambia
Ghana
Granada
Guadeloupe
Guatemala
Guinea
Guinea-Bissau
Guiana
Fidji
Nieuw-Caledonië
Nieuw-Guinea
Papoea-Nieuw-Guinea
Frankrijk Polynesië
Ivoorkust
Jamaïca
Kaapverdië
Kameroen
Kenya
Kongo
Lesotho
Liberia
Madagascar
Malawi
Mali
Martinique
Mauritanië
Mauritius
Mexico
Mozambique
Namibië
Nicaragua
Niger
Nigeria
Oeganda
Panama
Paraguay
Peru
Reunion
Rwanda
St. Christophe Nevs
Sainte-Lucie
Senegal
Sierra Leone
Soedan
Suriname
Swaziland
Tanzania
Togo
Trinidad en Tobago
Tsjaad
Uruguay
Venezuela
Zaïre
Zambia
Zimbabwe
Zuid Afrika
Andorra
Zuid Korea
Groenland
Liechtenstein
Monaco
Azoren
Afghanistan
Netherlands Antilles
Faeröer Eilanden
Puerto Rico
Wallis en Futuna
Saint Pierre en Miquelon
Mayotte
Island Saint Barthelemy
Island Saint Martin
Bassas da India
Clipperton
Archipelago of Crozet
Glorious Islands
Juan de Nova
Islands Kerguelen
Saint-Paul
Terre AdAclie
Tromelin
News-Amsterdam
Maldives
Guernsey
Ijsland
Verder
aangifteformulier - verzekering tegen lichamelijke ongevallen
Gegevens van het ongeval
Datum (dd/mm/jjjj)
*
Uur (uu:mm)
*
Plaats
*
Tijdens deelname aan een activiteit van hiervoorvermelde club
Op weg naar of van de activiteit
Indien op weg naar of van de activiteit
*
Individuele verplaatsing
Groepsgewijze verplaatsing
Juiste plaats van het ongeval
*
Land
België
Frankrijk
Nederland
Duitsland
Oostenrijk
Denemarken
Spanje
Finland
Griekenland
Ierland
Ijsland
Italië
Luxemburg
Noorwegen
Portugal
Verenigd Koninkrijk
Zweden
Zwitserland
Albanië
Armenië
Belarus
Bosnië en Herzegovina
Bulgarije
Cyprus
Kroatië
Estland
Georgië
Gibraltar
Hongarije
Letland
Litouwen
Macedonië
Malta
Moldavië
Polen
Roemenië
Rusland
Slovaakse Republiek
Slovenië
Tsjechische Republiek
Turkije
Oekraïne
Servië
Saoedi-Arabië
Bahrein
Verenigde Arabische Emiraten
Irak
Iran
Jordanië
Qatar
Kowait
Libanon
Oman
Syrië
Yemen
Azerbeidzjan
Bangladesh
Bruneï
Cambodja
China
Noord Korea
Hongkong
Indië
Indonesië
Kasachstan
Kyrgyzstan
Laos
Maleisië
Mongolië
Myanmar
Nepal
Oezbekistan
Pakistan
Filippijnen
Seychelles
Singapore
Sri Lanka
Taiwan
Thailand
Algerije
Egypte
Libië
Marokko
Tunesië
Australië
Canada
Verenigde Staten
Israël
Japan
Nieuw-Zeeland
Vietnam
Haïti
Honduras
Angola
Antigua en Barbuda
Nederlandse Antillen
Argentinië
Aruba
Bahamas
Barbarde
Belize
Benin
Bermuda's
Bolivia
Botswana
Brazilië
Virgin Islands
Burkina Faso
Burundi
Kaïmaans
Centraal Afrika
Chili
Colombia
Comores
Costa Rica
Cuba
Djibouti
Dominique
Dominicaanse Rep.
Equator
El Salvador
Erythree
Ethiopië
Frankrijk Guyana
Gabon
Gambia
Ghana
Granada
Guadeloupe
Guatemala
Guinea
Guinea-Bissau
Guiana
Fidji
Nieuw-Caledonië
Nieuw-Guinea
Papoea-Nieuw-Guinea
Frankrijk Polynesië
Ivoorkust
Jamaïca
Kaapverdië
Kameroen
Kenya
Kongo
Lesotho
Liberia
Madagascar
Malawi
Mali
Martinique
Mauritanië
Mauritius
Mexico
Mozambique
Namibië
Nicaragua
Niger
Nigeria
Oeganda
Panama
Paraguay
Peru
Reunion
Rwanda
St. Christophe Nevs
Sainte-Lucie
Senegal
Sierra Leone
Soedan
Suriname
Swaziland
Tanzania
Togo
Trinidad en Tobago
Tsjaad
Uruguay
Venezuela
Zaïre
Zambia
Zimbabwe
Zuid Afrika
Andorra
Zuid Korea
Groenland
Liechtenstein
Monaco
Azoren
Afghanistan
Netherlands Antilles
Faeröer Eilanden
Puerto Rico
Wallis en Futuna
Saint Pierre en Miquelon
Mayotte
Island Saint Barthelemy
Island Saint Martin
Bassas da India
Clipperton
Archipelago of Crozet
Glorious Islands
Juan de Nova
Islands Kerguelen
Saint-Paul
Terre AdAclie
Tromelin
News-Amsterdam
Maldives
Guernsey
Ijsland
Verder
aangifteformulier - verzekering tegen lichamelijke ongevallen
Beschrijving van het ongeval
(oorzaken, omstandigheden en gevolgen, opgelopen verwondingen en/of schade)
*
Verzenden
Inschrijvingen
×