Beste

U hebt een sportongeval gehad tijdens een training of wedstrijd van BBC FALCO GENT.

Om dit te kunnen aangeven bij Ethias heb ik enkele gegevens nodig :

1 Een attest van de geneesheer met vermelding van de aard van de kwetsuur.

Volgende document kan gebruikt worden: Attest geneesheer

Een ander document van de geneesheer is ook OK MITS duidelijke vermelding van de aard van de kwetsuur !

2 De gegevens die u moet invullen op het volgende blad.

Nadat ik deze info heb opgestuurd naar Ethias zullen zij alles verder afhandelen met u.

Voor meer inlichtingen kunt u ons steeds telefonisch bereiken (of via e-mail)

Kurt Clinckspoor

0473/93.50.88

secretariaat@bbcfalcogent.be

BBC FALCO GENT AANGIFTE SPORTONGEVAL

Voornaam en naam *

E-mail *

Adres *

Geboortedatum *

Rijksregister nummer *

Lidnummer Basket Vlaanderen *

Plaats, datum en uur van het ongeval *

activiteit tijdens het ongeval *

training

wedstrijd

verplaatsing

indien -18 naam wettelijke vertegenwoordiger (+ adres) *

nummer bankrekening *

aard en plaats van de kwetsuur *

korte omschrijving van de omstandigheden *

Attest geneesheer *

Inschrijvingen