Aangifte sportongeval

Ingeval van een sportongeval onderstaand formulier volledig invullen binnen de 7 dagen en het medisch attest van de eerste vaststellingen onmiddellijk doormailen naar jan.en.lieve@telenet.be. Er dient geen papieren document meer ingevuld te worden.

Datum ongeval *

Uur ongeval *

Voornaam en naam slachtoffer *

Adres *

Geboortedatum *

Voornaam en naam Wettelijk vertegenwoordiger (ouder of voogd) *

E-mail *

IBAN nummer *

Bezigheid van het slachtoffer op het ogenblik van het ongeval *

speler

trainer

scheidsrechter

markeerder

medewerker

Waar heeft het ongeval zich voorgedaan? *

tijdens de activiteit

op weg naar de activiteit - verplaatsing: individueel

op weg naar de activiteit - verplaatsing: in groep

Gedetailleerde omschrijving van het ongeval *

Zijn er andere personen betrokken in het ongeval? *

Voornaam en naam andere betrokken persoon *

Is het ongeval te wijten aan een gebrek van de installatie? *

nee

Voornaam en naam trainer/toezichter op het ogenblik van het ongeval *

Werd er een vaststelling gedaan door de politie? *

nee

PV nummer en verbaliserende eenheid *

MEDISCH ATTEST EERSTE VASTSTELLINGEN DOORSTUREN NAAR JAN.EN.LIEVE@TELENET.BE

Twizzit contact *

Zoek en selecteer bestaande gebruiker

Voornaam

Naam

Geboortedatum

Vul a.u.b. alle velden in

Use the fields above to find an existing user.

Dit veld is verplicht. Selecteer een contact.