0
Registratie nieuw lid
Vul dit formulier in om bij Braxgata HC aan te sluiten
Contact gegevens van het lid
Rubrieken met een * moeten ingevuld worden
Volledige naam
*
Geboortedatum DD/MM/JJJJ
*
Geslacht
*
Niet gespecifieerd
Man
Vrouw
Nationaliteit
*
Selecteer een optie
AF - Afghanistan
AX - Aland Islands
AL - Albanië
DZ - Algerije
AS - American Samoa
AD - Andorra
AO - Angola
AI - Anguilla
AQ - Antarctica
AG - Antigua en Barbuda
AR - Argentinië
AM - Armenië
AW - Aruba
AU - Australië
AT - Oostenrijk
AZ - Azerbeidzjan
BS - Bahamas
BH - Bahrein
BD - Bangladesh
BB - Barbarde
BY - Belarus
BE - België
BZ - Belize
BJ - Benin
BM - Bermuda's
BT - Bhutan
BO - Bolivia
BQ - Bonaire, Sint Eustatius and Saba
BA - Bosnië en Herzegovina
BW - Botswana
BV - Bouvet Island
BR - Brazilië
IO - British Indian Ocean Territory
BN - Brunei Darussalam
BG - Bulgarije
BF - Burkina Faso
BI - Burundi
CV - Kaapverdië
KH - Cambodia
CM - Kameroen
CA - Canada
KY - Kaïmaans
CF - Central African Republic
TD - Chad
CL - Chili
CN - China
CX - Christmas Island
CC - Cocos (Keeling) Islands
CO - Colombia
KM - Comores
CG - Congo (Brazzaville)
CD - Congo, (Kinshasa)
CK - Cook Islands
CR - Costa Rica
CI - Ivoorkust
HR - Croatië
CU - Cuba
CW - Curaçao
CY - Chypre
CZ - Tsjechische Republiek
DK - Denemarken
DJ - Djibouti
DM - Dominique
DO - Dominican Republic
EC - Equator
EG - Egypte
SV - El Salvador
GQ - Equatorial Guinea
ER - Eritrea
EE - Estland
ET - Ethiopië
FK - Falkland Islands (Malvinas)
FO - Faroe Islands
FJ - Fidji
FI - Finland
FR - Frankrijk
GF - Frankrijk Guyana
PF - Frankrijk Polynesië
TF - French Southern Territories
GA - Gabon
GM - Gambia
GE - Georgië
DE - Duitsland
GH - Ghana
GI - Gibraltar
GR - Griekenland
GL - Groenland
GD - Granada
GP - Guadeloupe
GU - Guam
GT - Guatemala
GG - Guernsey
GN - Guinea
GW - Guinea-Bissau
GY - Guyana
HT - Haïti
HM - Heard and Mcdonald Islands
VA - Holy See (Vatican City State)
HN - Honduras
HK - Hong Kong, SAR China
HU - Hongarij
IS - Ijsland
IN - Indië
ID - Indonesië
IR - Iran, Islamic Republic of
IQ - Irak
IE - Ierland
IM - Isle of Man
IL - Israël
IT - Italië
JM - Jamaïca
JP - Japan
JE - Jersey
JO - Jordanië
KZ - Kasachstan
KE - Kenya
KI - Kiribati
KP - Korea (North)
KR - Korea (South)
KW - Kowait
KG - Kyrgyzstan
LA - Lao PDR
LV - Letland
LB - Libanon
LS - Lesotho
LR - Liberia
LY - Libië
LI - Liechtenstein
LT - Litouwen
LU - Luxemburg
MO - Macao, SAR China
MK - Macedonia, Republic of
MG - Madagascar
MW - Malawi
MY - Maleisië
MV - Maldives
ML - Mali
MT - Malta
MH - Marshall Islands
MQ - Martinique
MR - Mauritanië
MU - Mauritius
YT - Mayotte
MX - Mexico
FM - Micronesia, Federated States of
MD - Moldavië
MC - Monaco
MN - Mongolië
ME - Montenegro
MS - Montserrat
MA - Marokko
MZ - Mozambiek
MM - Myanmar
NA - Namibië
NR - Nauru
NP - Nepal
NL - Nederland
NC - Nieuw-Caledonië
NZ - Nieuw-Zeeland
NI - Nicaragua
NE - Niger
NG - Nigeria
NU - Niue
NF - Norfolk Island
MP - Northern Mariana Islands
NO - Noorwegen
OM - Oman
PK - Pakistan
PW - Palau
PS - Palestinian Territory
PA - Panama
PG - Papoea-Nieuw-Guinea
PY - Paraguay
PE - Peru
PH - Filippijnen
PN - Pitcairn
PL - Polen
PT - Portugal
PR - Puerto Rico
QA - Qatar
RE - Réunion
RO - Roemenië
RU - Russian Federation
RW - Rwanda
BL - Saint-Barthélemy
SH - Saint Helena
KN - Saint Kitts and Nevis
LC - Sainte-Lucie
MF - Saint-Martin (French part)
PM - Saint Pierre and Miquelon
VC - Saint Vincent and Grenadines
WS - Samoa
SM - San Marino
ST - Sao Tome and Principe
SA - Saoedi-Arabië
SN - Senegal
RS - Serbia
SC - Seychelles
SL - Sierra Leone
SG - Singapore
SX - Sint Maarten
SK - Slovaakse Republiek
SI - Slovenië
SB - Solomon Islands
SO - Somalia
ZA - Zuid Afrika
GS - South Georgia and the South Sandwich ...
SS - South Sudan
ES - Spanje
LK - Sri Lanka
SD - Soedan
SR - Suriname
SJ - Svalbard and Jan Mayen Islands
SZ - Swaziland
SE - Sweden
CH - Zwitserland
SY - Syrian Arab Republic (Syria)
TW - Taiwan, Republic of China
TJ - Tajikistan
TZ - Tanzania, United Republic of
TH - Thailand
TL - Timor-Leste
TG - Togo
TK - Tokelau
TO - Tonga
TT - Trinité en Tobago
TN - Tunesië
TR - Turkije
TM - Turkmenistan
TC - Turks and Caicos Islands
TV - Tuvalu
UG - Oeganda
UA - Oekraïne
AE - Verenigde Arabische Emiraten
GB - Verenigd Koninkrijk
US - Verenigde Staten
UM - US Minor Outlying Islands
UY - Uruguay
UZ - Oezbekistan
VU - Vanuatu
VE - Venezuela (Bolivarian Republic)
VN - Viet Nam
VG - British Virgin Islands
VI - Virgin Islands, US
WF - Wallis and Futuna Islands
EH - Western Sahara
YE - Yemen
ZM - Zambia
ZW - Zimbabwe
Volledig adres
*
Land
België
Frankrijk
Nederland
Duitsland
Oostenrijk
Denemarken
Spanje
Finland
Griekenland
Ierland
Ijsland
Italië
Luxemburg
Noorwegen
Portugal
Verenigd Koninkrijk
Sweden
Zwitserland
Albanië
Armenië
Belarus
Bosnië en Herzegovina
Bulgarije
Chypre
Croatië
Estland
Georgië
Gibraltar
Hongarij
Letland
Litouwen
Macédonie
Malta
Moldavië
Polen
Roemenië
Rusland
Slovaakse Republiek
Slovenië
Tsjechische Republiek
Turkije
Oekraïne
Servië
Saoedi-Arabië
Bahrein
Verenigde Arabische Emiraten
Irak
Iran
Jordanië
Qatar
Kowait
Libanon
Oman
Syrië
Yemen
Azerbeidzjan
Bangladesh
Bruneï
Cambodja
China
Noord Korea
Hongkong
Indië
Indonesië
Kasachstan
Kyrgyzstan
Laos
Maleisië
Mongolië
Myanmar
Nepal
Oezbekistan
Pakistan
Filippijnen
Seychelles
Singapore
Sri Lanka
Taiwan
Thailand
Algerije
Egypte
Libië
Marokko
Tunesië
Australië
Canada
Verenigde Staten
Israël
Japan
Nieuw-Zeeland
Vietnam
Haïti
Honduras
Angola
Antigua en Barbuda
Nederlandse Antillen
Argentinië
Aruba
Bahamas
Barbarde
Belize
Benin
Bermuda's
Bolivia
Botswana
Brazilië
Virgin Islands
Burkina Faso
Burundi
Kaïmaans
Centraal Afrika
Chili
Colombia
Comores
Costa Rica
Cuba
Djibouti
Dominique
Dominicaanse Rep.
Equator
El Salvador
Erythree
Ethiopië
Frankrijk Guyana
Gabon
Gambia
Ghana
Granada
Guadeloupe
Guatemala
Guinea
Guinea-Bissau
Guiana
Fidji
Nieuw-Caledonië
Nieuw-Guinea
Papoea-Nieuw-Guinea
Frankrijk Polynesië
Ivoorkust
Jamaïca
Kaapverdië
Kameroen
Kenya
Kongo
Lesotho
Liberia
Madagascar
Malawi
Mali
Martinique
Mauritanië
Mauritius
Mexico
Mozambiek
Namibië
Nicaragua
Niger
Nigeria
Oeganda
Panama
Paraguay
Peru
Reunion
Rwanda
St. Christophe Nevs
Sainte-Lucie
Senegal
Sierra Leone
Soedan
Suriname
Swaziland
Tanzania
Togo
Trinité en Tobago
Tsjaad
Uruguay
Venezuela
Zaïre
Zambia
Zimbabwe
Zuid Afrika
Andorra
Zuid Korea
Groenland
Liechtenstein
Monaco
Azoren
Afghanistan
Netherlands Antilles
FAROE ISLANDS
PUERTO RICO
Wallis and Futuna
Saint Pierre And Miquelon
Mayotte
Island Saint Barthelemy
Island Saint Martin
Bassas da India
Clipperton
Archipelago of Crozet
Glorious Islands
Juan de Nova
Islands Kerguelen
Saint-Paul
Terre AdAclie
Tromelin
News-Amsterdam
Maldives
GUERNSEY
Ijsland
Sluit u aan bij Braxgata als
*
Speler
Keeper
Team manager
Kandidaat scheidsrechter
Terreinafgevaardigde
Sportief medewerker
Fan
- :
- :
Bij welk team wil je aansluiten?
*
Enkel voor U5 en U6 spelers
*
nvt
ik kies voor training op woensdag (14u – 15u15)
Ik kies voor training op zaterdag (10u - 11u15)
Hoe kent u Braxgata?
*
Website
Familie
Vrienden of kennissen
Deelname aan hockeystage
Deelname aan proeftraining
Via media leren kennen
School (graag naam vermelden bij opmerkingen)
Zijn er reeds gezinsleden lid van Braxgata? Zo ja, vermeld hier dan hun naam of namen
*
Hebt u al hockey gespeeld?
*
Ja
Neen
Bij welke club?
*
In welke leeftijdscategorie of welk team?
*
Bent u uitgeschreven bij de hockeybond (als lid van een andere club)?
*
Ja
Neen
Weet niet
Contact gegevens voor facturatie en communicatie: lid of vervangende ouder voor kinderen
Email van het lid (persoonlijk) of van vervangende ouder
*
Selecteer een optie
Persoonlijk
Werk
Moeder
Vader
Dochter
Zoon
Partner
GSM van lid of van vervangende ouder (+32 473123456)
*
-
+1
+7
+20
+27
+30
+31
+32
+33
+34
+36
+39
+40
+41
+43
+44
+45
+46
+47
+48
+49
+51
+52
+53
+54
+55
+56
+57
+58
+60
+61
+62
+63
+64
+65
+66
+81
+82
+84
+86
+90
+91
+92
+93
+94
+95
+98
+211
+212
+213
+216
+218
+220
+221
+222
+223
+224
+225
+226
+227
+229
+230
+231
+232
+233
+234
+235
+236
+237
+238
+239
+240
+241
+242
+243
+244
+245
+246
+248
+249
+250
+251
+252
+253
+254
+255
+256
+257
+258
+260
+261
+262
+263
+264
+265
+266
+267
+268
+269
+290
+291
+297
+298
+299
+350
+351
+352
+353
+354
+355
+356
+357
+358
+359
+370
+371
+372
+373
+374
+375
+376
+377
+378
+379
+380
+381
+382
+383
+385
+386
+387
+389
+420
+421
+423
+500
+501
+502
+503
+504
+505
+506
+507
+508
+509
+590
+591
+592
+593
+595
+597
+598
+599
+670
+672
+673
+674
+675
+676
+677
+678
+679
+680
+681
+682
+683
+685
+686
+687
+688
+689
+690
+691
+692
+850
+852
+853
+855
+856
+880
+886
+960
+961
+962
+963
+964
+965
+966
+967
+968
+970
+971
+972
+973
+974
+975
+976
+977
+992
+993
+994
+995
+996
+998
Vaste telefoon van lid of van vervangende ouder (+32 473123456)
*
-
+1
+7
+20
+27
+30
+31
+32
+33
+34
+36
+39
+40
+41
+43
+44
+45
+46
+47
+48
+49
+51
+52
+53
+54
+55
+56
+57
+58
+60
+61
+62
+63
+64
+65
+66
+81
+82
+84
+86
+90
+91
+92
+93
+94
+95
+98
+211
+212
+213
+216
+218
+220
+221
+222
+223
+224
+225
+226
+227
+229
+230
+231
+232
+233
+234
+235
+236
+237
+238
+239
+240
+241
+242
+243
+244
+245
+246
+248
+249
+250
+251
+252
+253
+254
+255
+256
+257
+258
+260
+261
+262
+263
+264
+265
+266
+267
+268
+269
+290
+291
+297
+298
+299
+350
+351
+352
+353
+354
+355
+356
+357
+358
+359
+370
+371
+372
+373
+374
+375
+376
+377
+378
+379
+380
+381
+382
+383
+385
+386
+387
+389
+420
+421
+423
+500
+501
+502
+503
+504
+505
+506
+507
+508
+509
+590
+591
+592
+593
+595
+597
+598
+599
+670
+672
+673
+674
+675
+676
+677
+678
+679
+680
+681
+682
+683
+685
+686
+687
+688
+689
+690
+691
+692
+850
+852
+853
+855
+856
+880
+886
+960
+961
+962
+963
+964
+965
+966
+967
+968
+970
+971
+972
+973
+974
+975
+976
+977
+992
+993
+994
+995
+996
+998
Contact gegevens van de ouders
Email ouder 1
*
Selecteer een optie
Persoonlijk
Werk
Moeder
Vader
Dochter
Zoon
Partner
GSM ouder 1 (+32 473123456)
*
Selecteer een optie
Persoonlijk
Werk
Moeder
Vader
Dochter
Zoon
Partner
-
+1
+7
+20
+27
+30
+31
+32
+33
+34
+36
+39
+40
+41
+43
+44
+45
+46
+47
+48
+49
+51
+52
+53
+54
+55
+56
+57
+58
+60
+61
+62
+63
+64
+65
+66
+81
+82
+84
+86
+90
+91
+92
+93
+94
+95
+98
+211
+212
+213
+216
+218
+220
+221
+222
+223
+224
+225
+226
+227
+229
+230
+231
+232
+233
+234
+235
+236
+237
+238
+239
+240
+241
+242
+243
+244
+245
+246
+248
+249
+250
+251
+252
+253
+254
+255
+256
+257
+258
+260
+261
+262
+263
+264
+265
+266
+267
+268
+269
+290
+291
+297
+298
+299
+350
+351
+352
+353
+354
+355
+356
+357
+358
+359
+370
+371
+372
+373
+374
+375
+376
+377
+378
+379
+380
+381
+382
+383
+385
+386
+387
+389
+420
+421
+423
+500
+501
+502
+503
+504
+505
+506
+507
+508
+509
+590
+591
+592
+593
+595
+597
+598
+599
+670
+672
+673
+674
+675
+676
+677
+678
+679
+680
+681
+682
+683
+685
+686
+687
+688
+689
+690
+691
+692
+850
+852
+853
+855
+856
+880
+886
+960
+961
+962
+963
+964
+965
+966
+967
+968
+970
+971
+972
+973
+974
+975
+976
+977
+992
+993
+994
+995
+996
+998
Email ouder 2
*
Selecteer een optie
Persoonlijk
Werk
Moeder
Vader
Dochter
Zoon
Partner
GSM ouder 2 (+32 473123456)
*
Selecteer een optie
Persoonlijk
Werk
Moeder
Vader
Dochter
Zoon
Partner
-
+1
+7
+20
+27
+30
+31
+32
+33
+34
+36
+39
+40
+41
+43
+44
+45
+46
+47
+48
+49
+51
+52
+53
+54
+55
+56
+57
+58
+60
+61
+62
+63
+64
+65
+66
+81
+82
+84
+86
+90
+91
+92
+93
+94
+95
+98
+211
+212
+213
+216
+218
+220
+221
+222
+223
+224
+225
+226
+227
+229
+230
+231
+232
+233
+234
+235
+236
+237
+238
+239
+240
+241
+242
+243
+244
+245
+246
+248
+249
+250
+251
+252
+253
+254
+255
+256
+257
+258
+260
+261
+262
+263
+264
+265
+266
+267
+268
+269
+290
+291
+297
+298
+299
+350
+351
+352
+353
+354
+355
+356
+357
+358
+359
+370
+371
+372
+373
+374
+375
+376
+377
+378
+379
+380
+381
+382
+383
+385
+386
+387
+389
+420
+421
+423
+500
+501
+502
+503
+504
+505
+506
+507
+508
+509
+590
+591
+592
+593
+595
+597
+598
+599
+670
+672
+673
+674
+675
+676
+677
+678
+679
+680
+681
+682
+683
+685
+686
+687
+688
+689
+690
+691
+692
+850
+852
+853
+855
+856
+880
+886
+960
+961
+962
+963
+964
+965
+966
+967
+968
+970
+971
+972
+973
+974
+975
+976
+977
+992
+993
+994
+995
+996
+998
Opmerkingen
*
Reeds contact
*
Verzenden
Inschrijvingen
×