Formulier aan het laden
Aangifte sportongeval
Datum en uur ongeval
*
#5630347 [Tk45TG13dTdEcG14UmZKTzFjWXhGdz09]
Contact details
*
#5630297 [Q2RoZ1Uwc2FCYk0zQ3dCaE5obFVYQT09]
Naam en Voornaam Slachtoffer
*
#5630302 [RzJIRUhmTXZQTkNKMGtnajNIT0hJZz09]
Adres
*
#5630329 [MmNKdnM4M0NBcWgzU2kvM0ttTWFQQT09]
Geboortedatum
*
#5630324 [MmFiUGFCaUpDN1ZzZ2QvbnNnS20yUT09]
Naam en Voornaam Wettelijk Vertegenwoordiger (ouder of voogd)
*
#5630469 [VlUwbXN4N1JXSnc2VExXclQ0S0k5UT09]
E-mail
*
#5630334 [Zm9lc1FmYkxzR0JJcUN6V3B4NnAxQT09]
GSM nummer
*
#6176664 [bEhaZXFNTzFGcWE4V2VhejYzc2JwQT09]
Rekeningnummer
*
#5630339 [M05uVHVKcE03dUl2VVNrcStnbHFMdz09]
Bezigheid van het slachtoffer op het ogenblik van het ongeval
*
#5630380 [elhkd01MbnJUN1JIYm9xaFVxYTlhdz09]
Waar heeft het ongeval zich voorgedaan?
*
#5630383 [ZU5TYTVmdk5zWWVFZU9vcys0bFNlQT09]
Gedetailleerde omschrijving van het ongeval
*
#5630435 [bk8wUHc1cWZkWFlKZk8xWktWeXJQZz09]
Aard van het letsel
*
#5630437 [UkZIQ1NsTDFnUktncjVIVWsyZ2psZz09]
Plaats van het letsel
*
#5630439 [dlJxNVE4cG1iTnJLaWc0R2xSYzBKQT09]
Verduidelijk (indien van toepassing)
*
#5630442 [Z2pta2R6K09FeGl5T0EyYXlWM1plUT09]
Zijn er derden betrokken?
*
#5630449 [YndPZXp2OVhQNnNMcWJmZVFRNkdQUT09]
Zo ja, Naam en Voornaam betrokkene
*
#5630617 [aFV5QlBWTGtqZXl6cjlCeFhTc3pvdz09]
Is het ongeval te wijten aan een gebrek van de installatie?
*
#5630473 [TXg2dE44UnVpam1JOUJKZnVIKzNUdz09]
Zo ja, leg uit waarom
*
#5630478 [UU5ReFpMQURhTmc5dWlPdnkxYnFqQT09]
Naam en Voornaam trainer/toezichter op het ogenblik van het ongeval
*
#5630590 [RThQUnFtd3F2RU9qK1Ayb1ZGLzdaQT09]
Werden er een vaststellingen gedaan door de politie?
*
#5630498 [bmJ4aFNiQXpsb3dVZW5KSndOTGtSUT09]
Zo ja, proces-verbaal nummer
*
#5630500 [TEZpR2s2OWR5dW05R3cxaWo2Ymtqdz09]
Download hier uw medisch attest
*
#5630502 [ZXJQSWNEM1Z4M00rTmdqbXA4MkEvQT09]