Formulier aan het laden
aangifteformulier - verzekering tegen lichamelijke ongevallen
1.
Formulier
2.
Gegevens van het ongeval
3.
Blessure
4.
Verzekering
5.
Toestemming
Wat te doen bij ongeval of blessure?
*
#6742227 [dHhPSEtOS1dnZzkwZnRVYnpqWEJVQT09]
Wat doen bij ongeval of blessure?
Bij een blessure is het zaak zo snel en accuraat mogelijk te handelen. Deze kleine handleiding
kan je hierbij helpen. Indien je vragen hebt, aarzel nooit om te bellen. We zijn er immers om je
te helpen.
De afgesloten polis beperkt zich tot het strikte minimum. Het is een (verplichte) polis die de
Vlaamse Handbal Vereniging afsluit voor zijn leden. Een kopie van de polis kan op het
secretariaat opgevraagd worden indien noodzakelijk. Van zodra je een blessure hebt, zowel op
training als wedstrijd, dien je een ongevalaangifte in te vullen.
- Vul onderstaand formulier in
- Laat het geneeskundig getuigschrift invullen door de behandelende geneesheer (hier downloaden)
- Bezorg het ingevulde getuigschrift aan de clubverantwoordelijke Katrien Sierens (+32 479 73
27 00). Dit kan eventueel via de brievenbus aan de handbalberging in de sporthal.
*
#6742137 [SkpwMDBQbUIwSXNheUw3VmRLQm1Qdz09]
Identiteit van het slachtoffer
*
#6742142 [aFdHYnpYOGx3Y0Rib01BR1lYUHE3Zz09]
Adres
*
#6742162 [SGhoWGlpYXk0WVhJak5vWnVjV252dz09]
Geboortedatum
*
#6742147 [aGh1S1dFNHl3YkNhQ0gyWEx2YmJFUT09]
Rijksregisternummer
*
#6742265 [N1QveGRFMEVBS2F3c2VmK3RodndFZz09]
Rekeningnummer (IBAN)
*
#6742260 [Q2Z6TGkxajVZWSsrNGZmUjk5TngyQT09]
E-mail
*
#6742167 [Z1ZzQmltdks0dGQ5Sk43ZEt2NTB6QT09]
Indien het slachtoffer minderjarig is, naam en voornaam van de wettelijke vertegenwoordiger
*
#6742241 [WHNJdHR2ZGZxbENJU3NBSWMyWGFBZz09]
Naam
*
#6742246 [TE1idHhadk5XUFd4MWxGbmF0d0RpZz09]
Adres
*
#6742274 [aENSWkNQd3h2Ym9QbGFEUUJDVWlWZz09]
Telefoon
*
#6742277 [dmpTaXJ1dGpqMnJhdUdkUGpDWnl2UT09]
Datum (dd/mm/jjjj)
*
#6742330 [TlV5WmhPUERBZ1lyVldYRkk2QVBkUT09]
Uur (uu:mm)
*
#6742341 [djRsc1hjSTA0SHpUYkhFbmJ5dHZQZz09]
Waar is het ongeval gebeurd?
*
#6743802 [YXVhOWpXVElLUC9BTkVIZGgyMHFtZz09]
Tijdens welke activiteit?
*
#6743807 [dEt3S2dzK0QydVkzQVpXcTNNVXA2UT09]
Korte beschrijving van hoe het ongeval/blessure gebeurde
*
#6743808 [WWhXVGY1RWJDUDhabVV2TWlHVkIvUT09]
Was er contact met een andere speler?
*
#6743820 [ZUZRNENreFNDWXIyNHg5TWVGbHJidz09]
Waren er getuigen?
*
#6743818 [Q1YxYTJVWjhwbEdKK2lDN2V5MHU4QT09]
Zo ja: naam en contactgegevens
*
#6743824 [RU1wdTBlYkh1eW5Ob0phMUJwSEx3QT09]
Naam
*
#6743829 [YWNoUEpQcE1sWWpFckdra0oxem5wZz09]
Adres
*
#6743831 [NWdJdmRTdWdKcThyaDkydmhCQ091Zz09]
Mobiel 1
*
#6743836 [cWRMbmlYTTlud0FVTDNyOG9GTXd2UT09]
Welk lichaamsdeel is geblesseerd?
*
#6743839 [MGZqZ1pJMWk3aTBKby9lbEtJYUppZz09]
Omschrijving van de blessure/klachten
*
#6743841 [QmFDOFg1S29KZ0lUWnZOaTYraXdBUT09]
Kon de speler/speelster verder sporten?
*
#6743842 [SnVXZXJLL04zUGY4dWxHV3RjRHduZz09]
Is verdere behandeling of onderzoek nodig?
*
#6743843 [SE5ueEszRVI5YUxyMDZRamxkOGFjQT09]
Is dit ongeval al aangegeven bij een andere verzekering?
*
#6743848 [SVJheVVtL2dXSGpnZW9wUHZWRU11UT09]
Werd een medisch attest ingevuld?
*
#6743884 [cHZkWnliRldQUzB1Umprd3Q0UjBMdz09]
Mogelijkheid om medisch attest/documenten te uploaden
*
#6743886 [N2FjeDlra25FWmlUZCtJV2F4a1NaUT09]
Eventuele bijkomende opmerkingen
*
#6743890 [TlVJczRBU3BWanIzN1BrcVFUZS9jZz09]
Toestemming
*
#6743894 [ZERzd1I5eUdOVFBramlnR1J4K1lKQT09]